Inscription à l’AG 2026 de Medivoile à Lille Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Médivoile organise son AG à Lille dans un hôtel particulier du vieux Lille 53 rue de Gand Vous pourrez participer au dîner qui suivra l'AG. Afin de garantir votre présence un virement de 80€ (ou 140€ avec le dejeuner de dimanche)devra être fait lors de votre inscription . Les réglements devront être effectué par virement sur l'IBAN: FR7630003022090003727284255 BIC : SOGEFRPP Merci Nom *PrénomNomTéléphone *Adresse *Adresse 1Adresse ligne 2VilleÉtat / Province / RégionCode postalAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunéi DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération de RussieGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyanaGuyaneGéorgieGéorgie du Sud-et-les îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIran (République islamique d’)Irlande (République d’)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldova (République de)MonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiueNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint-BarthélemySaint-Christophe-et-NiévèsSaint-MarinSaint-Martin (Antilles françaises)Saint-Martin (royaume des Pays-Bas)Saint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSénégalTadjikistanTaiwan, Province of ChinaTanzanie (République-Unie de)TchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkeyTurkménistanTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis-et-FutunaYémenZambieZimbabweÅlandÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat de la Cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles Cocos (Keeling)Îles CookÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges (Américaines)Îles Vierges (Britanniques)Îles mineures éloignées des États-UnisPaysE-mail *Je viendrai accompagné de:1 invitéVous pouvez venir accompagné de la personne de votre choix, la pré-reservation est de 80€, non remboursable. votre accompagnant ne pourra pas participer au vote sauf si adhérent à Medivoile.NomPrénomNomMédivoile organise une visite guidée du Vieux Lilleje suis intéresséje serai accompagné Non , je ne suis pas intéresséSamedi après midi Médivoile vous propose également un déjeuner au Bloempot ( Formule plat + dessert + boissons)je suis intéressé, tarif 60€je serai accompagné Non , je ne suis pas intéresséDimanche 30/11 en matinéePour le déjeuner de dimanche midi choix du plat principalCarbonnade flamandecarbonnade végétarienne d'oignons confits- Tarte au sucre, glace au lait, nappage caramel - 2 verres par personnes (bière ou vin) - infusion ou chicorée.Envoyer